贾XXX 女,31岁,河北省邢台县人。于2001年生小孩后引起双腕关节疼痛,未经治疗缓解。从2006年过春节时,由于天气寒冷,同一部位又复发,继而四肢关节出现疼痛,双手指、双膝关节明显肿胀,双手晨僵大于1小时,双手握拳困难,近来双膝关节行走困难,下蹲困难,在当地医院诊断,服用西药及中草药治疗,效果不明显。近半月来每天发烧,体温在37.5℃-38℃左右,出汗多,怕冷,怕风,食欲尚可,睡眠做梦多,大便干,08年5月来诊时还穿棉衣,全身酸软乏力,心慌。
查体:双手及双足呈漫肿,双手握拳困难,压痛明显,双腕、双肘、双肩关节活动受限,关节处有压痛,双上肢尚能抬举,脊柱无畸形,压痛不明显,双膝关节明显肿胀,呈Ⅱ°,压痛明显,下蹲困难,双踝关节肿胀压痛明显。脉象:弦脉细弱; 舌象:舌质淡,苔白腻,体大。
化验:风湿:RF ≥160lu/ml ASO >800LU/ML CRP>24ug/ml ESR 66mm/h
血常规:HGB 93g/L Gran 78.9% PLT 328×109/L
诊断:肾脾两虚,寒湿阻络型痹症。
治疗:服用蚂蚁丸(特2号晨2丸,中午中草药或蚂蚁胶囊3粒,2号晚两丸)。
静滴注射用青霉素钠800万u,一周。
处方:羌独活各15g 秦艽15g 忍冬藤15g 青风藤15g 泽泻12g 海桐皮15g 透骨草18g 僵蚕6g 舒筋草18g 制川乌6g 知母12g 胆南星6g 生地黄15g 黄柏12g 元胡15g 防己12g 黄芪20g 冬日参5g 金银花15g 厚朴12g 石斛12g 川牛膝15g 蜈蚣2条 老鹳草15g
10剂,2日1剂,水煎服。
二诊:服用三个月后,双手、双足、双腕肿胀减轻,仍有疼痛,双膝关节仍呈Ⅰ°肿胀,化验RF ≥80lu/ml ASO <200LU/ML CRP 12ug/ml ESR 36mm/h, 血常规:HGB 103g/L,继续服用蚂蚁丸(2号晨2丸,午蚂蚁胶囊3粒,2号晚两丸)。
三诊:六个月复查,四肢关节肿胀疼痛消失,除下蹲困难外,能生活自理,能参加轻微的家务活。随访3年并未复发。